AUMENTO MAMARIO
La cirugía del aumento de mama consiste básicamente en la realización de un espacio o bolsillo donde se colocará un implante mamario. Los implantes de silicona están formados por una especie de “bolsa”, fabricada con elastómero de silicona, que se encuentra rellena de gel de silicona. En la mayoría de los implantes actuales se emplea el gel de silicona «cohesivo», que es más viscoso y consistente en comparación con el gel más fluido que se utilizaba con anterioridad. El término cohesivo hace mención a la tendencia de este gel a mantenerse unido, y en muchos casos a mantener la forma.
ALTERNATIVAS AL AUMENTO CON IMPLANTES:
En los últimos años se ha desarrollado muchísimo el aumento de mamas con grasa autóloga (injerto de tejido graso o lipofilling). Consiste en liposuccionar tejido graso de otras zonas del cuerpo y tras el procesado de esas células grasas, transferirlas a la mama. Se ha mostrado como una técnica muy eficaz para el tratamiento de defectos de contornos por déficit de tejido en la mama, sin embargo para la realización como técnica sustitutiva al aumento de mama mediante implante plantea ciertos inconvenientes.
Dado que la cantidad de tejido graso que puede sobrevivir al proceso de transferencia es limitado, cuando se quiera realizar un aumento mamario de cierto tamaño con esta técnica, será preciso realizar varias sesiones, para ir aportando en cada una de ellas la cantidad de grasa capaz de sobrevivir en el tejido receptor. Cuando se intenta colocar más tejido graso del que el tejido receptor puede asimilar, ese tejido no sobrevive y puede generar problemas como quistes, necrosis grasa y calcificaciones.
Un medio probado para aumentar la cantidad de tejido graso puede ser injertado en cada sesión, consiste en expandir previamente el tejido receptor mediante un dispositivo conocido como Brava, que expande la piel y mejora la vascularización del tejido mamario. Pero este dispositivo tiene un coste económico alto, y su empleo no es cómodo.
Por estos motivos, económicos, de limitación de volumen, y necesidad de varias intervenciones, el aumento de mama con implante sigue siendo más popular. Sin embargo presentan ventajas, como la no necesidad de recambiar un implante, la no utilización de un material protésico, entre otras.
1. CUANTO DURAN LAS PRÓTESIS DE MAMA
Se ha ido extendiendo la información errónea de que las prótesis deben cambiarse cada 10 años, pero esa idea no está fundada en ninguna evidencia científica. Es verdad que los implantes fabricados en los años 80 presentaban un porcentaje alto de rotura hacia los 10 años desde su colocación, sin embargo no todos los implantes son iguales. No se puede esperar que Las prótesis de mama, como la mayoría de las cosas fabricadas por el hombre, duren toda la vida. Pero tampoco podemos saber cuánto tiempo se mantendrá íntegro un implante concreto que coloquemos hoy, puesto que las prótesis que ahora se fabrican son distintas en muchos aspectos a las antiguas, y no existen estudios a tan largo plazo como para saber cuál es su vida media. No obstante, en el momento actual algunos fabricantes, como Mentor llevan a cabo el seguimiento de sus implantes en estudios clínicos controlados, con lo que se disponen de resultados a medio plazo con los mismos, que para nada justificarían el recambio programado de estos implantes a un periodo de solo 10 años.
En cualquier caso, debe saberse que ser portador de implantes mamarios obligará a mantener ciertos controles periódicos para conocer cual es el estado de las prótesis, y además es posible que en algún momento deba sustituirlos si surgen dudas acerca de su integridad.
2. NUESTRA FILOSOFÍA DEL AUMENTO MAMARIO
Con los años, nuestro nivel de exigencia ha aumentado considerablemente y ya no nos conformamos con conseguir una mama de mayor tamaño sin más. La mama resultante debe tener una apariencia natural –que no parezca operada-, proporcionada al resto de dimensiones de la mujer, y con unas características tales que no genere problemas futuros. Además, todo esto debe conseguirse con el menor índice de complicaciones posible. Actualmente se disponen de muchas opciones en cuanto a tipos de prótesis, de tal manera que a cada tipo de mama podemos darle una solución personalizada e individual. Se trata de elegir la opción más adecuada para cada situación. Son muchos los aspectos a tener en cuenta, y algunos de ellos (elasticidad y estado de la piel, distensibilidad de los tejidos…) no son fácilmente estandarízales, por lo que hace falta experiencia para saber qué es lo mejor para cada caso. El disponer de más opciones amplía las posibilidades del cirujano pero no todo deseo puede llevarse a la práctica.
¿Qué desea la paciente?
Un tema de importancia capital para el cirujano es saber que desea su paciente. Para nosotros, al menos, es muy importante. Necesitamos saber, entre otras cosas, si para ella es más importante conseguir una mama de un determinado volumen aunque sea a costa de la naturalidad del resultado o si su prioridad está en conseguir una mama más natural aunque sea a costa de una concesión respecto al volumen. La selección de un tipo u otro de implante o técnica se hará en función de la situación preoperatoria y de los gustos de la paciente pero es muy importante comprender que no todo es posible: las características de las mamas, del tórax y de los tejidos imponen limitaciones individuales que condicionaran el implante a elegir y el resultado esperable, que no siempre puede coincidir con el que se tenga en mente. Todo esto debe plantearse con sinceridad tanto por parte del cirujano como de la paciente.
3. ¿EN QUE POSICIÓN SE COLOCARAN LAS PRÓTESIS?
Las prótesis de mama pueden colocarse encima del músculo pectoral –posición subglandular– o debajo–posición submuscular-.
Hace mucho tiempo que de forma preferente empleamos la técnica DUAL de Tebbetts; que básicamente consiste en un aumento submuscular (por debajo del músculo pectoral mayor).
¿Qué ventajas tiene el aumento submuscular?.
- La paciente que desea un aumento de pecho suele presentar poco tejido mamario en la zona superior de la mama. Si en estas circunstancias colocamos un implante en posición subglandular (Fig1), al no quedar cubierto por un espesor suficiente de tejidos el borde superior de la prótesis se notará y la naturalidad que pretendemos se irá al traste. Este fenómeno es tanto más probable cuanto más grande y consistente resulta ser el implante en relación al espesor de tejidos que deben cubrirlo. Una forma de aumentar el espesor de tejidos sobre el implante, para camuflar su presencia, es precisamente colocarlo bajo el músculo pectoral (Fig 2).
- Hay casos en que el espesor del tejido mamario en el polo superior de la mama es suficiente para camuflar el implante, por lo que el aumento subglandular se podría llevar a cabo sin temer que se pueda notar el borde superior de la prótesis. Pero en estos casos surge la duda de si en el futuro, con el envejecimiento, como resultado de embarazos futuros o fruto de una actividad deportiva intensa, se producirá un adelgazamiento y pérdida de consistencia de ese tejido mamario, que acabe poniendo de manifiesto la presencia de un implante que antes estaba bien cubierto.
- Otra razón para seguir prefiriendo, incluso en estos casos con mayor espesor de tejido mamario, la posición submuscular es que son varios los trabajos científicos que demuestran un menor riesgo de contractura capsular en la posición submuscular frente a la subglandular. Con prótesis más modernas de superficie rugosa parece que no existe una ventaja tan definida en ese sentido al ponerlas en la posición submuscular.
La única pega del aumento submuscular, en nuestra opinión, es que puede darse un fenómeno conocido como «mama dinámica», que consisten en la deformación o desplazamiento del implante con la contracción forzada del pectoral, sin embargo con la técnica Dual esta es poco probable y de poca intensidad.
4. ¿QUE PRÓTESIS PONEMOS?
El tipo de prótesis, en general, preocupa más al cirujano que a la paciente, sin embargo es un factor de tanta importancia o más que el volumen.
Las primeras prótesis que aparecieron eran de superficie lisa, Su principal problema era que se producía con mucha frecuencia una complicación conocida como contractura capsular. Con las prótesis de superficie rugosa o texturada este riesgo disminuyó considerablemente.
¿Prótesis redonda o anatómica?
Está claro que no pueden dar el mismo resultado prótesis que tienen distinta forma y hasta un comportamiento mecánico distinto. Nosotros tenemos una amplia experiencia con todos estos tipos de implantes, por lo que recomendaremos uno u otro tipo dependiendo del tipo de mama ante el que nos encontremos y deseos de forma y volumen que exprese la paciente.
Prótesis anatómica.
Prótesis redonda y alto perfil.
Prótesis redonda, perfil moderado y gel más fluido.
Emplear solo un tipo de implante de aumento mamario supone perder las ventajas que ofrecen los otros tipos, y que pueden ser críticos para conseguir un resultado idóneo en muchos casos. Cuando valoremos su situación le explicaremos porque creemos mejor un tipo u otro de implante y le enseñaremos casos parecidos al suyo, resueltos con la técnica y prótesis que le estemos recomendando. Todo ello le ayudará a hacerse una idea aproximada de lo que puede esperar, y podrá manifestarnos su opinión por si existen alternativas distintas de tratamiento que den resultados distintos y que sean más de su gusto.
En nuestra experiencia existen deformidades mamarias (mamas tuberosas) o situaciones de la paciente (pacientes muy delgadas, con muy poco o nulo pecho) en que el empleo de prótesis anatómicas presenta una ventaja importante frente al de prótesis redondas. En esos casos correr el riesgo de rotación que llevan aparejados el uso de implantes anatómicos puede merecer la pena a cambio de una corrección mas satisfactoria del problema. Igual puede ocurrir en casos de prótesis leves en los cuales el empleo de este tipo de prótesis puede evitarnos alguna cicatriz adicional.
Sin embargo existen otras muchas circunstancias en que el empleo de prótesis redondas va a darnos un resultado igual de natural y satisfactorio que un implante anatómico pero sin los riesgos de rotación de las prótesis anatómicas, motivo por el cual no tendría sentido emplearlas.
Una llave no abre todos los candados y todas las opciones tiene pros y contras. Conviene explicarlas muy bien y ver, de acuerdo a las expectativas y hábitos de vida de la paciente, qué puede ser más adecuado para ella.
¿QUE VOLUMEN DE PRÓTESIS ELEGIREMOS?
Esta es la cuestión que más preocupa a la mayoría de las personas que se interesan por una cirugía de aumento de mama. Para decidir el tamaño y tipo de implante hay que tener en cuenta la dimensión y forma del tórax y de la mama, la forma y espesor de los tejidos que la conforman, la elasticidad y capacidad de distensión de la piel, y por supuesto los gustos de la paciente.
Un error muy frecuente es que la paciente exprese el tamaño que desea de sus mamas referenciándolo a una talla de sujetador. Eso es del todo incorrecto, ya que la talla (90, 95…) hace más referencia al contorno del tórax que al volumen mamario. A este si hace referencia la copa (A, B, C o D), pero no tiene el mismo volumen la copa B de una 95 que la de una 90, ni la de todos los modelos o fabricantes.
Otro error frecuente es solicitar una prótesis de un volumen concreto, que es la que lleva una conocida que se ha operado y que se corresponde exactamente al tamaño y apariencia de mama que la paciente desea. Hay que tener en cuenta que el volumen final de una mama es el resultado de sumar al volumen de la prótesis el del tejido mamario exigente. Pacientes de igual complexión a la que pongamos la misma prótesis obtendrán resultados distintos en cuanto a volumen si una posee más tejido mamario que otra.
Por otro lado, una prótesis del mismo volumen parecerá mayor o menor en función de las características de la paciente a la que se le ha puesto. Por ejemplo, una prótesis de 300 cc parecerá mayor en una paciente de baja estatura y de tórax estrecho que en una de talla elevada o tórax ancho. Es una cuestión de proporcionalidad.
Así que para intentar anticipar de forma aproximada al paciente que aspecto de volumen mamario dará una prótesis de un tamaño concreto, empleamos un sistema con prótesis de prueba (BODYLOGIC de MENTOR), lo que ayuda al paciente a hacerse una idea de lo que puede conseguir y a nosotros nos permite averiguar qué es lo que desea nuestra paciente, en lo relativo a apariencia de volumen.
No obstante, al margen de gustos y deseos, es importante que cada paciente sea consciente y sea capaz de entender y aceptar las limitaciones de su caso concreto. Intentar imponer un volumen mamario en determinados casos puede ocasionar distintos problemas, como un aspecto artificial, una forma incorrecta de la mama, o un estrés excesivo en los tejidos, que puede hacer que se deterioren de forma acelerada, deformidades torácicas, incluso la apertura de la herida quirúrgica.
¿POR DÓNDE COLOCAMOS LAS PRÓTESIS? ¿AREOLA, SURCO SUBMAMARIO, AXILA?.
Este es uno de los aspectos que más importa a la paciente que desea someterse a un aumento mamario, sin embargo, es solo un detalle más, al que no deberían subordinarse otros aspectos más importante como forma y apariencia general de la mama. Obviamente es lógico que preocupe el que, si todo va como debe, muchas veces será el único indicador de la cirugía: la cicatriz. La apariencia final de esta depende sobre todo de la genética del individuo, ya que otros factores en juego como una técnica adecuada y cuidados posteriores de la cicatriz se entiende que se van a aplicar en todos los casos. Por tanto, en los casos en que una vía no es netamente preferible a la otra, la paciente debe elegir en base a sus preferencias personales –donde prefiere la cicatriz- y siempre ayudándose del consejo y experiencia del cirujano.
Creemos que cada abordaje tiene sus ventajas, pero también sus inconvenientes; y sobre todo hay determinados cambios que solo se pueden conseguir por una determinada vía de abordaje, e intentarlos por otra es como intentar que “una llave abra todos los candados”.
En la vía areolar –periareolar inferior- la cicatriz se localizará en el borde inferior de la areola. Solo desde ella se pueden realizar determinadas maniobras encaminadas a cambiar la forma de la mama cuando esta presenta ciertas deformidades, como ocurre en la mama tuberosa o con constricción del polo inferior-. Sin embargo, cuando la areola es demasiado pequeña, aun siendo factible introducir una prótesis por ella, no interesará hacerlo, pues el traumatismo excesivo al que se verán sometidos los bordes de la herida harán más probable una cicatriz de mala calidad.
En la vía inframamaria la cicatriz se localizará en el surco submamario. Tiene la ventaja sobre la areolar, en que la cicatriz será menos visible, salvo cuando la paciente se acuesta o levanta los brazos. Además, como durante este abordaje no se atraviesa la glándula, no existe cicatriz en el tejido mamario que pueda distorsionar la apariencia el complejo areola pezón. La cicatriz periareolar, aunque suele ser de buena calidad, está en un sitio mucho más visible que el surco.
Nos queda la vía axilar. Realmente, es la vía menos utilizada por la mayoría de los cirujanos, porque su única ventaja es el emplazamiento de la cicatriz, que puede hacerla menos visible. El resto son inconveniente derivados precisamente de lo alejado que queda la incisión de entrada del bolsillo que alojará el implante, no siendo adecuada para muchas formas de mamas y aportando menos control que las anteriores. Nosotros, por estos motivos, no la empleamos.
LA CIRUGÍA
Antes de realizarse la cirugía habrá que realizar una serie de pruebas preoperatorias que confirme que el estado de salud es el correcto para realizar la cirugía con los mínimos riesgos.
El primer requisito será la valoración de la mama (pruebas de imagen -eco y/o mamografía-) para descartar patologías en la misma que hagan desaconsejable la cirugía de aumento. Una vez descartadas las mismas será el momento de comprobar que el estado de salud general de la paciente le permite afrontar la cirugía con riesgos mínimos y controlados (analíticas y electrocardiograma en todos los pacientes, y en pacientes con antecedentes patológicos, la consulta con el especialista correspondiente).
El aumento de mama debe realizarse, sobre todo si vamos a colocar las prótesis en situación submuscular, con anestesia general. La opción de realizar esta cirugía con anestesia local y sedación puede dar una falsa sensación de seguridad para el profano, pero los riesgos con esta modalidad anestésica son mayores cuando se trata de la cirugía de aumento mamario.
Tras la cirugía de aumento mamario, que viene a durar entre 1 hora y media y dos horas, preferimos que la paciente permanezca ingresada en la clínica durante unas 24 horas. Esto supone un coste algo mayor que la cirugía ambulatoria pero aumenta la seguridad y confort total del procedimiento.
LA RECUPERACIÓN TRAS LA CIRUGÍA
La recuperación de cada mujer es diferente. Es normal sentirse algo dolorida (generalmente sensación de presión y agujetas) durante las primeras 24-48 horas. En nuestra experiencia, predomina más la incomodidad y las molestias de espalda, por la limitación de movimientos de los primeros días. Buscando una recuperación más rápida y confortable empleamos una técnica quirúrgica especialmente cuidadosa -no-touch y hemostasia prospectiva- descrita por J. Tebbetts.
En función del tipo de actividad que desarrolle habitualmente, deberá programar su cirugía, teniendo en cuenta que la recuperación de los tejidos exigen un tiempo mínimo y que solicitar un esfuerzo excesivo a esos tejidos antes de que se hayan recuperado de la intervención puede dar lugar a complicaciones. Si bien la recuperación es diferente en cada mujer, debería estar en condiciones de reanudar actividades no vigorosas a la semana y en general, si no han surgido complicaciones, a partir de los quince días de la cirugía se puede hacer una vida normal. Para cargar con peso o empezar a hacer deporte ligero habrá que esperar en torno a un mes.
EL RESULTADO
Los cirujanos plásticos controlamos numerosos factores implicados en el resultado de un aumento mamario, pero NO TODOS. Por tanto, podemos prever, pero no garantizar un resultado concreto, o su estabilidad en el tiempo.
El resultado final no siempre es el conseguido en quirófano. La forma en la que los tejidos responden a la presencia del implante condicionarán la evolución y apariencia final de la mama aumentada, y no son del todo predecible.
En el futuro del resultado influirán distintos factores: Edad, los cambios hormonales, los embarazos posteriores con o sin lactancia y su número, las ganancias y pérdida de peso, tipo de sujetador empleado, la propia estructura glandular, y el tipo de respuesta cicatricial (cápsula periprotésica) que se haya formado alrededor de las prótesis de aumento mamario.